Бланк заявления родителей (законных представителей) на ПЕРЕРАСЁТ оплаты при пропуске занятий платных образовательных услуг обучающимся по уважительной причине

Регистрация заявления № _____________
«_______» _______________ 20_______ г.
Решение руководителя:
_______________________________________
_______________________________________

Директору
МАОУ
СОШ
№
145
с
углубленным
изучением
отдельных
предметов
Н. М. Евстигнеевой
____________________________________
____________________________________
(ФИО полностью родителя (законного представителя))

паспорт _____________________________
(серия, номер)

выдан ______________________________
____________________________________
____________________________________
(дата, кем выдан)

проживающего(ей) по адресу: __________
____________________________________
____________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести перерасчёт оплаты платной образовательной услуги
по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе
«____________________________________________________________________________»
(наименование услуги)

в связи с непосещением занятий __________________________________________________
(даты пропущенных занятий, их общее количество)

______________________________________________________________________________
моим ребёнком _________________________________________________________________
(фамилия, имя, класс)

по причине его болезни с __________________________ по ___________________________.
(даты болезни по справке)

Копию справки о болезни и копию квитанции о произведённой оплате за указанный
период болезни прилагаю.
Дата: ______________

____________/____________________
(подпись)