Регистрация заявления № _____________
«_______» _______________ 20_______ г.
Решение руководителя:
_______________________________________
_______________________________________

Директору МАОУ СОШ № 145
с углубленным изучением отдельных
предметов
Н. М. Евстигнеевой
____________________________________
____________________________________
(ФИО полностью родителя (законного представителя))

паспорт _____________________________
(серия, номер)

выдан ______________________________
____________________________________
____________________________________
(дата, кем выдан)

проживающего(ей) по адресу: __________
____________________________________
____________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу расторгнуть договор от «___» ________ 20__ г. № ____, заключённый между
мной и МАОУ СОШ № 145 с углубленным изучением отдельных предметов, об образовании
по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе по платной
образовательной услуге:
«____________________________________________________________________________»
(наименование услуги)

предоставляемой моему (ей) сыну / дочери_________________________________________
обучающемуся (ейся) _____ «___» класса.
Причина расторжения договора _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Квитанцию за предоставленные ранее платные образовательные услуги обязуюсь оплатить.

Дата: ______________

____________/____________________
(подпись)